「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント２１： 　　　「抗けいれん剤の坐薬乱用は、 　　　　　　　 けいれんの初期診断を 　　　　　　　　　　　誤らせる危険性がある」

首都圏の某基幹病院の救急外来小児科で、「けいれん」を主訴に受診された患者さんの後日確定した“最終診断名”を見ますと、
多い順に、
一位、熱性けいれんや良性乳児けいれんを含む「状況関連性発作」：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　７５〜８０％、
二位、「てんかん」：　　　　　　　　　　　　　　　１０〜１５％、
三位以下、「悪寒戦慄」：　　　　　　　　　　　　　　　２％前後、
　　　　　「急性脳炎・急性脳症」：　　　　　　　　　　２％前後、
五位以下、「頭蓋内出血」：　　　　　　　　　　　　　　１％前後、
　　　　　「化膿性髄膜炎」：　　　　　　　　　　　　　１％前後、
　　　　　「急性小児片麻痺」：　　　　　　　　　　　　１％前後、
　　　　　「泣き入りひきつけ」：　　　　　　　　　　　１％前後、
　　　　　「入眠時ミオクローヌス」：　　　　　　　　　１％前後、
といった状況でした。

「悪寒戦慄」とは、インフルエンザや麻疹などの高熱の出る急性感染症に罹って、熱が急に上がってくるときに現れる“寒気と震え”です。　体温が上がりきってしまえば、自然に落ち着きます。
「入眠時ミオクローヌス」とは、寝入りばなの身体のピクツキです。　生理的なもので、異常ではありません。

救急外来で、患者さんに付き添ってこられた親御様から、「てんかんではないでしょうか？」と、さも「てんかん」が最悪のシナリオであるかのような質問をされることが多いのですが、上記の「急性脳炎・急性脳症」「頭蓋内出血」「化膿性髄膜炎」といったものの方が、予後(患者さんの将来像)は厳しいのです。

てんかんに関連したけいれんの鑑別診断は、
１．「悪寒戦慄」や「入眠時ミオクローヌス」といった生理的なものか？
２．「状況関連性発作」や「泣き入りひきつけ」といった一時的なけいれん現象なのか？
３．「てんかん」の始まりの発作なのか？
４．「急性脳炎･急性脳症」などの重篤な疾患の一症状としてのけいれんなのか？
等の区別になります。

現在の医療は、医師の経験よりも、検査機器に頼る傾向が強いので、鑑別診断の方法として、第一に頭に浮かぶのは、脳波検査かもしれません。
けいれん直後に脳波検査を実施することも悪いことではないのですが、患者さんの生命維持を最優先に考えますと、優先順位は、あまり高くないように思います。
また、多少の危険を冒してまで、検査を実施しましても、リスクの割に得られる情報は、あまり多くないかもしれません。
脳波検査をしたところで、非常に特異的な波形が確認されれば別ですが、多くの場合、眠っている脳波が記録され、その脳波所見が意識障害によるものか、睡眠によるものか、の区別は困難です。
全身状態の管理を優先して、余裕が出てきたときに、検討すべきでしょう。

鑑別診断の決め手で重要なのは、けいれん後の症状と経過、特に「けいれん後の意識の回復具合」です。

そこで、抗けいれん剤の坐薬が使われていますと、茫としていても、原因疾患のせいなのか、けいれんによる疲労のせいなのか、薬のせいなのか、ハッキリしません。

けいれんは、重積しない限り、けいれんそのものが直接的原因となって、脳を障害することは考えにくいのです。
けいれんを起こしている原因によって、障害を合併してくることはありますが、一個のけいれんの止まり具合によって、障害の程度が変わってくることはありません。

個々のけいれんにこだわるあまり、抗けいれん剤の坐薬を使いすぎますと、正確な診断を邪魔することになります。
最終的に診断を下すためには、坐薬の影響が消失するまで、待つしかないからです。
場合によっては、そのことにより、診断だけではなく、治療も遅らせてしまうことになります。
「けいれんがあったから、坐薬を使っておかなければならない」式の反射的使用は避けるべきでしょう。
抗けいれん剤の坐薬は、使用目的を明確にして、使われるのが宜しいかと思います。

この項終了

平成１９年８月１８日(土)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供