「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント３６： 　　　「抗てんかん薬処方、 　　　　　　　多剤少量(併用)療法か、 　　　　　　　　　　　　　単剤大量療法か」

私が研修医だった頃は、抗てんかん薬の処方に関して、処方の傾向が、多剤少量(併用)療法から、単剤大量療法に、移る過渡期でした。
副作用が少なく(反論もあるとは思いますが、少なくとも発売初期段階においては)、治療対象とする発作型の種類が多く、しかも、血液中の濃度安定が比較的速く、使いやすい抗てんかん薬として、バルプロ酸ナトリウム(デパケンの成分の一般名)が、登場した時期と重なって、その傾向は、より強かったように感じました。
当然、多剤少量(併用)療法が悪で、単剤大量療法が善、という扱いでした。

この傾向を強めた要因として、バルプロ酸ナトリウムの登場の他に、もう一つ考えられるのが、血液中薬物濃度(血中濃度)の測定です。

抗てんかん薬の血中濃度が、一般診療の場で、容易に測られるようになる以前は、効き目の目安は、投与量でした。
患者さんの体重を量り、体重１ｋｇ当たりの投与量から、１日投与量を算出し、投与するという形です。
副作用に関しても、バルプロ酸ナトリウムが登場する前は、フェニトインを除くと、大なり小なり、眠気・ふらつきがくるものが多く、しかも、これらは用量関連性副作用と言って、投与量に比例して症状が増強してくるタイプのものなので、対策として、「薬の種類を増やしても、一剤の投与量を低く抑えた方が、安全」という意識になったもの、と想像されます。
その結果が、多剤少量(併用)療法です。

しかし、血中濃度が、一般診療の場で、簡便に利用できるようになってからは、治療有効濃度(有効濃度)という意識が強くなってきました。
「最小有効濃度を越えないと、効き目は期待できない」という考えです。
実際の臨床では、有効濃度は所詮目安で、最小有効濃度以下でも、効く場合がありますが、抗てんかん薬を確実に効かせようと考えれば、多くの場合、有効濃度範囲内に入っていることが必要でしょう。
また、抗てんかん薬は、複数の薬剤がそれぞれ独立して、作用するだけではなく、薬剤間の相互作用もあり、それが、血中濃度の変動という形で、数値に限られてはいますが、確認できるようになりました。
副作用も、それぞれが少量でも、複数剤重なれば、それなりに眠気・ふらつきは出てきますし、すべてが用量関連性のものではなく、アレルギー反応のような特異的副作用では、どんなに少量でも体質に合わなければ出ます。
そこで、多剤少量(併用)療法は、「効き目は少量のため中途半端で、副作用のリスクは薬の数だけ増える」というとらえ方になったわけです。

その結果、単剤を、効果が発揮されるであろう充分量まで使った方が、有効性の確認もできるし、仮に副作用が出ても、責任薬剤がハッキリする、ということで、「単剤大量療法の方がよりよい」ということになったようです。

その後、「何が何でも単剤大量療法」という時期もありましたが、当然、患者さん毎に、合う合わないがありまして、現在は、そういった「多剤少量(併用)療法よりも、単剤大量療法」という流れに対し、少し反省がなされ、若干「揺れ戻し」の状況にあるように感じます。

と言いましても、私個人としましては、「単剤大量療法」の方に、分がありそうに感じますが、皆さんはいかがでしょうか？
（「大量」という表現を避け、「単剤充分量療法」と言った方が、聞こえは良さそうですが。）

いつもお話しますように、てんかんは個人差の大きい病気です。
当然、抗てんかん薬の効き方にも個人差があります。
多剤少量(併用)療法で行くのか、単剤大量療法で行くのか、は原則論のお話です。
「これっきゃない(これしかない)」と決めてかかるのが、最も危険です。
常に例外を受け入れる心の余裕を持って、原理・原則を認識しておくのが安全、と思います。
とにかく目立った副作用がなく、臨床発作が完全に抑制されれば、単剤でも多剤でもかまわない、といった柔軟性が、慢性疾患の診療には必要でしょう。

この項終了

平成１９年１２月１日(土)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供