「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント７０： 　　　「英国ＮＩＣＥによる 　　　　　　　　　てんかん診療ガイドライン」

　前回、抗てんかん薬処方の調整には、無効薬の情報が、有効薬以上に重要である、というお話をしました。
　今回は、その続きです。
　いつもの、私のようなつたない者の経験談より、権威あるアカデミックな情報の方が、皆様にはお役に立つのではと考え、今回は、公的資料の紹介をさせていただこうと思います。

　英国ＮＩＣＥ(National Institute for Clinical Excellence：国立医療技術評価機構)が、てんかん診療ガイドライン(Epilepsy NICE guideline October 2004)を、ネット上に公開しています。
（→ http://www.nice.org.uk/cg020）
　その中から、抗てんかん薬の薬剤選択に関する部分を引用させていただきました。
　無効薬だけでは片手落ちと考えましたので、有効薬も併記しておきました。　なお、現在国内未承認の薬剤は、治験中のものも含め、省略しました。


表１．てんかん発作型による薬剤選択

　＊ 全般性強直間代発作：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・アセタゾラミド(ダイアモックスなど)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　　　　・プリミドン(プリミドンなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・国内承認薬剤で該当するものなし

　＊ 欠神発作：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)

　＊ ミオクロニー発作：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・ピラセタム(ミオカーム)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)

　＊ 強直発作：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・アセタゾラミド(ダイアモックスなど)
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　　　　・プリミドン(プリミドンなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)

　＊ 脱力発作：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・アセタゾラミド(ダイアモックスなど)
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・プリミドン(プリミドンなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 部分発作(二次性全般化発作を含む)：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・アセタゾラミド(ダイアモックスなど)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・プリミドン(プリミドンなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし


表２．てんかん症候群による薬剤選択

　＊ 小児欠神てんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 若年欠神てんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 若年ミオクロニーてんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・アセタゾラミド(ダイアモックスなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ (覚醒時)大発作てんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・アセタゾラミド(ダイアモックスなど)
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　　　　・プリミドン(プリミドンなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・国内承認薬剤で該当するものなし

　＊ 潜因性あるいは症候性局在関連てんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・アセタゾラミド(ダイアモックスなど)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・プリミドン(プリミドンなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし

　＊ 点頭てんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・ステロイド(プレドニゾロンあるいはＡＣＴＨ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・ニトラゼパム(ネルボン、ベンザリンなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)

　＊ 中心･側頭部に棘波をもつ良性(小児)てんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・スルチアム(オスポロットなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし

　＊ 後頭部に発作波をもつ良性(小児)てんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし

　＊ 乳児重症ミオクロニーてんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)

　＊ 徐波睡眠時に持続性棘徐波を示すてんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・ステロイド(プレドニゾロンあるいはＡＣＴＨ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)

　＊ レンノックス・ガストー症候群：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・国内承認薬剤で該当するものなし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)

　＊ ランドー・クレフナー症候群(獲得性てんかん性失語)：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・ステロイド(プレドニゾロンあるいはＡＣＴＨ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・スルチアム(オスポロットなど)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)

　＊ ミオクロニー失立発作てんかん：
　　　１．第一選択薬
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．第二選択薬
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(平成２２年登場予定)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)


　以上、スペースの都合で、表ではなく箇条書きにしてしまったため、長たらしくなってしまいましたが、ご自分に必要なところだけ見ていただければ宜しいかと思います。
　なお、日常診療でよく目にする薬剤で、ここに登場していない抗てんかん薬が一つあります。
　国産の抗てんかん薬であるゾニサミド(エクセグランなど)です。
　外されている理由は不明ですが、個人的には、トピラマート(トピナ)のあたりに位置づければ良いのかな、と考えています。
　（と言いましても目安に過ぎませんので、ご参考までに）

　さて、ここで重要なのは、これらの情報は、あくまでも主作用(効き目)を優先して考えられた順番だ、ということです。
　実際の診療では、副作用(有害作用)や、薬剤の持続時間と患者さんの生活リズムとの相性なども考慮して、抗てんかん薬が選ばれることになります。
　当然、担当医と言えども、患者さんやその御家族から伺わなければ判らない情報が、薬剤選択の際の大切な検討要素となります。
　ですから、いつもお話しすることで、「耳にタコ」かもしれませんが、抗てんかん薬の処方調整で、よりよい抗てんかん薬に出会いたいのであれば、担当医と密にコミュニケーションを取られることが、必須条件となるのです。

この項終了

平成２１年１１月８日(日)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供