「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント７６： 　　　「けいれん診療ではなく､てんかん診療を」

　我が国において、てんかん患者さんの多くは、てんかん専門の診療を受けておられません。
　小児科、内科、神経内科、精神科、脳神経外科といった診療科が提供する診療サービスの一部として、てんかん診療を受けておられます。
　それぞれの診療科にとって、主要業務は、てんかんとは別の所にありますので、日常診療において、てんかんは「ついでに」診てもらう形になっています。
　そのため、中長期的視野に立った価値観で、てんかん診療を受けることはできず、発作時の治療を繰り返しながら経過を診る、計画性のない「けいれん診療」になってしまっているのです。

　例えば、熱性けいれんという状況関連性発作の例を考えてみましょう。
　熱性けいれんというのは、乳幼児の脳がまだ未成熟な時期に、麻疹やインフルエンザといった、高熱の出る疾患に罹患した際、体温が急上昇するときに、脳の興奮機能と抑制機能のバランスが崩れ、一過性にけいれんの起こる病態です。
　小児科診療では、多くの場合、親御様を安心させるために、抗けいれん剤ジアゼパムの坐薬(製品名：ダイアップ坐剤)が処方されます。
　これは、本来「いつもの熱性けいれんが起き、次にいつけいれんが起きるかしら、とハラハラしながら、お家で一晩過ごすのは不安でしょう」ということで、処方されるものです。
　ですから、１回目のけいれんは最初からあきらめていて、１回目が出た後、２回目を予防するためのものです。
　しかし、医師の説明が不充分だったのか、患者さん側が誤解されているのか、親御様の中には、初回けいれんから予防しようと、こまめに体温を測って、ノイローゼ気味になっておられる方があります。

　また、ジアゼパムの坐薬は、いつもの熱性けいれんがあって、お家で一晩過ごすためのものです。
　夜間小児救急診療を受けことが可能な地域で、親御様が、すぐに夜間診療所や病院を受診される方であれば、使用する必要はありません。
　というより、使用されると、救急でその患者さんを診る医者は困るのです。
　理由を説明いたします。
　小児救急外来で「けいれん」を主訴に受診されるお子さんの病名ランキングは、１位が「熱性けいれん」で、約４分の３(７５％)、２位が「てんかん(てんかん発作)」で、約１０％です。
　しかし、救急医にとって恐いのは、これらの自己制限性･自己制御性(一定の時間がたてば自然に治まる)発作ではなく、頭部外傷･頭蓋内出血や脳炎･脳症です。
　頭部外傷や頭蓋内出血は、頭部ＣＴ検査や頭部ＭＲＩ検査で、早期発見が可能になってきていますが、脳炎･脳症の初期は、検査による早期発見が困難です。
　脳炎･脳症の診断では、けいれん終了後の意識の回復具合が、重要な情報になるのですが、この時ジアゼパムの坐薬が使用されていますと、原因疾患のせいで意識回復が悪いのか、坐薬の副作用で惚けたように見えるのか、ハッキリしません。
　結局、大事な我が子の正確な診断を、遅らせることになってしまいます。
　優先順位を検討した診療計画を立てずに、場当たり的に、けいれん治療をしますと、このような危険を冒すことになります。
　「けいれん診療」の負の一面です。

　もう一例挙げてみましょう。
　成人で、明確な原因も誘因もなく、全身けいれんが起きたとします。
　通常、日常診療では、成人で、原因も誘因もなければ、即てんかんと診断されてしまうのが現状ですが、この人が２度目の全身けいれんを起こす確率は５０％と言われています。
　２人に１人は、１回こっきりのけいれんで終わってしまうのです。
　２回目の発作から「てんかん」とすべきか、３回目の発作から「てんかん」とすべきか、今なお議論されていて、結論は出ていません。
　しかし、学問的な話は別にして、実際の診療場面で悩むことは多くありません。
　患者さんも患者さんのご家族も、２〜３回の発作で、「てんかん」という診断を納得される方は、少ないからです。
　多くの方が「今回が最後かもしれない」とお考えになるからです。
　５〜６回、人によっては１０回前後まで再発を経験されないと、納得できないようです。
　実際に治療する側も、２〜３回では、発作頻度も確定できませんので、抗てんかん薬による治療を開始しても、治療効果が判定できません。
　それに、抗てんかん薬は、てんかん発作に対する対症治療ですので、２〜３回の発作で治療を開始するということは、情報量が少なく、ほとんどてんかん発作型の吟味をせずに、薬剤選択をしていることになってしまいます
　また、２〜３回の発作で治療が開始されてしまいますと、それっきり発作が出なくなってしまった場合に、非常に悩ましいことになります。
　適当に選んだ薬剤が運良く特効薬的に効いたのか、治療の必要がない人に投薬を開始してしまったのか、ハッキリせず、問題を先送りすることになります。
　発病当初に、時間をかけて、「てんかんなのか否か」「何々てんかんなのか」「何々てんかん発作なのか」をハッキリさせた上で、治療を開始していれば、「何年くらいで治療を終了できるのか」とか、「生涯にわたって服薬が必要なのか」といったことも明確になっていたのに、それが行われていませんと、社会人になってから、情報がほとんどない中で、ひとまず抗てんかん薬の減量･中止を実施する、ということになります。
　これは、明らかに「賭け」です。
　社会人にとっては、失職のリスクもあり、非常に危険なことです。

　「けいれん診療」というのは、発作時治療の考え方です。
　今話題の救急医療の世界では、正しい考え方で、非難されるようなものではありません。
　しかし、てんかんの患者さんの生活･人生にとって、発作時は一時で、発作間歇時(発作の起きていない時間)の方が遙かに長いのです。
　けいれん診療のような、「場当たり的」治療観で、てんかんという慢性疾患の診療を行いますと、思いもよらない大きなツケを後で払わされることになり、人生が変わってしまう危険もあるわけです。

　てんかん発病時やてんかん発作時、初期段階では、ひとまず救急医療の現場で、診療を受けることになりますが、ひとたび発作が一段落したら、視点や価値観を切り換え、「けいれん診療」という救急医療の価値観に引きずられることなく、長期的な展望に立った、人生全体を視野に入れた考え方で、診療を受けられることが、必要になってきます。
　そのように、人生全体に影響を与える重要な診療ですので、大切だからこそ、慌てず焦らず、判断される必要があると考えます。
　てんかんの診療は、「けいれん」ではなく「てんかん」の価値観で、ＱＯＬ(生活の質・人生の質)を考慮して、包括的に行われるべきです。

この項終了

平成２２年１０月２６日(火)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供