「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント８３： 　　　「英国ＮＩＣＥによる 　　　　　てんかん診療ガイドライン２０１２」

　以前、英国ＮＩＣＥ(National Institute for Clinical Excellence：国立医療技術評価機構)が、ネット上に公開しています「てんかん診療ガイドライン２００４年版 Epilepsy(CG020)」を、ご紹介したことがありましたが、今月、その最新版(２０１２年版 Epilepsy(CG137))が登場しましたので、ご紹介申し上げます。
　莫大な資料ですので、前回同様、抗てんかん薬の薬剤選択に関する部分だけを抜粋して、ご紹介いたします。（→ ２００４年版、２０１２年版）
　なお、掲載は内服薬(経口薬)のみとし、現在国内未承認の薬剤は、前回同様、治験中のものも含め、省略しました。


表１．てんかん発作型による薬剤選択

　＊ 全般性強直間代発作：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　(欠神やミオクロニー発作がある場合、
　　　　　　あるいは若年性ミオクロニーてんかんが疑われる場合)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 強直発作あるいは脱力発作：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)

　＊ 欠神発作：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ ミオクロニー発作：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・ピラセタム(ミオカーム)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 焦点発作：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし


表２．てんかん症候群による薬剤選択

　＊ 小児欠神てんかん：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 若年欠神てんかん：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・エトスクシミド
　　　　　　　　(エピレオプチマル、ザロンチンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 若年ミオクロニーてんかん：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 全般性強直間代発作のみのてんかん：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし

　＊ 特発性全般てんかん：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・クロナゼパム(ランドセン、リボトリールなど)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 点頭てんかん：（略）

　＊ 中心･側頭部に棘波をもつ良性(小児)てんかん：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし

　＊ Panayiotopoulos 症候群：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし

　＊ 後発型小児後頭葉てんかん(Gastaut型)：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・レベチラセタム(イーケプラ)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・フェノバルビタール
　　　　　　　　(フェノバール、ルピアール、ワコビタールなど)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)
　　　　　　・ゾニサミド(エクセグラン)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・該当薬なし

　＊ Dravet 症候群：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・クロバザム(マイスタン)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・該当薬なし
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　　　　・フェニトイン(アレビアチン、ヒダントールなど)

　＊ 徐波睡眠時に持続性棘徐波を示すてんかん：（略）

　＊ レンノックス・ガストー症候群：
　　　１．第一選択薬(主薬)
　　　　　　・バルプロ酸ナトリウム
　　　　　　　　(デパケン、ハイセレニン、セレニカＲなど)
　　　２．追加薬(脇薬)
　　　　　　・ラモトリギン(ラミクタール)
　　　３．検討の余地のある薬剤
　　　　　　・トピラマート(トピナ)
　　　４．避けるべき薬剤(発作増悪の可能性あり)
　　　　　　・カルバマゼピン
　　　　　　　　(テグレトール、テレスミン、レキシンなど)
　　　　　　・ガバペンチン(ガバペン)

　＊ ランドー・クレフナー症候群(獲得性てんかん性失語)：（略）

　＊ ミオクロニー失立発作てんかん：（略）


　以上、前回同様、スペースの都合で、表ではなく箇条書きにしました。
　原文(２０１２年版)で見ていただければ、ご理解いただけるかと思いますが、ややこしい部分は何となく避けているような印象です。
　今回のポイントは、レベチラセタム(イーケプラ)の位置づけが、旧版(２００４年版)に比べ明確になってきたところでしょうか。

　さて、ここで重要なのは(前回の繰り返しになりますが)、これらの情報は、主作用(効き目)を優先して考えられた順番だ、ということです。
　実際の診療では、副作用(有害作用)や、薬剤の持続時間と患者さんの生活リズムとの相性なども考慮して、抗てんかん薬が選ばれることになります。
　あくまでも、抗てんかん薬治療に行き詰まった際の参考資料の一つ、とお考えください。

この項終了

平成２４年１月３０日(月)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供