「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント８７： 　　　「罪作りな『３年理論』」

　てんかん診療には、「３年理論」という考え方があります。
　「てんかん発作が３年間止まっていたら、そのてんかんは治っている」という楽観論です。
　私は、これまで３０年間以上てんかん診療に携わり、数千人のてんかん患者さんを診てきましたが、そのような経過を辿った患者さんには、お一人も出会ったことがありません。
　どういう根拠あるいは理屈で、そういった考え方が成立したのか、ハッキリしません。
　神経内科や精神科、脳神経外科の医師よりも、小児科医の方に、信奉者が多いような印象を受けますので、「熱性痙攣の治療経過」からイメージを膨らまし、てんかんにも応用しよう、ということになったのかもしれません。
　ただ、格言の「石の上にも三年」から来ているだけで、あまり根拠がないのかもしれません。

　私は、「３年理論」が有効だった患者さんは存じ上げませんが、「３年理論」の犠牲者には、何人か出会ったことがあります。
　どなたも、ある自治体病院に、小児期からかかっていて、投薬により３年間発作が止まったら、治ったということで、服薬を中止し、再発させる、という経過を３回程繰り返しておられました。
　さすがに３回も繰り返されますと、どの方も「これはやばい」とお気づきになり、当院を初回受診されたという経緯です。
　しかし、患者さんは、２度とその診療科を受診されませんので、その担当医が、ご自分の診療行為の結果を知ることはないのです。
　そのあたりに、犠牲者が出ていても、「３年理論」が絶えることなく、存続し続けるメカニズムがあるのかもしれません。
　即ち「継続しているから正しい」という論拠は通用しないのです。

　「３年理論」の犠牲になりやすいてんかんに、「覚醒時大発作てんかん」があります。
　特発性全般てんかんという分類群に含まれるてんかん症候群です。
　１９８９年のＩＬＡＥ(International League Against Epilepsy、国際抗てんかん連盟)による国際分類では、「覚醒時大発作てんかんは、主に１０歳代に発病する症候群である。全般性強直間代発作はもっぱらあるいは主として(９０％以上)、時間に関係なく覚醒した後まもなくに起きる。‥‥」と記載されています。
　また、稀発てんかん(発作頻度が年単位)でもあります。
　さらに、覚醒時大発作てんかんの全身痙攣は、ダメージが強く、逆行性の健忘を伴うことがあります。
　発作直前の記憶が飛んでしまうのです。
　ですから、同居家族がいませんと、朝起きて全身痙攣があり、数時間の発作後睡眠から目覚めた時、患者さん自身は「何故か寝坊して頭が痛い」という認識しかないのです。
　元々年１回程度の頻度ですから、毎年発作があっても、目撃者がいないと、年１回ひどい頭痛を伴う寝坊の日がある、という記憶だけになります。
　「何年も発作は治まっている」と思い込んでしまうのです。
　「３年間発作ゼロ」という実績は、簡単にできてしまいます。
　治療としては、バルプロ酸ナトリウムが非常に有効です。
　しかし、多くは生涯にわたる服薬が必要とされます。
　「発作は比較的容易に止まるが、服薬中止は困難」ということです。
　発病が１０歳代ですから、小児科医が初診で診る場合も少なくありません。
　しかし、通常、小児科医は、覚醒時大発作てんかんの予後について、知識も経験もあまり持ち合わせていません。
　バルプロ酸ナトリウムを処方して、あっけなく大発作が止まると、なめてかかります。
　発作の止まりやすさから、予後良好の疾患と思い込んでしまうのです。
　そこで、担当医も患者さんもそのご家族も、甘く考え、「３年理論」に従い、３年毎に「服薬中止→発作再発」を繰り返してしまうことになります。
　覚醒時大発作てんかんの全身痙攣は、必ず覚醒時に起きますので、大事故や失職につながります。
　おそらく担当医は、善意で「煩わしい服薬から、できるだけ早く解放してさしあげよう」と行動されるのでしょうが、「無責任な優しさ」です。
　まじめに服薬さえ続けておられれば、人生を守ることが出来たのに、非常に罪作りな「３年理論」です。

　しかし、物事何でも例外はあり、「３年理論」も役に立つときがあります。
　それは、てんかんの過剰診断が行われている場合です。
　状況関連性発作(機会発作)であるにもかかわらず、焦って初回発作から治療が開始されていたり、脳波異常だけを根拠に早期治療開始が行われている場合です。
　例えば、成人で全身痙攣があった場合、これは、ただ事ではない、と考えますが、その人が２回目の全身痙攣を起こす確率は５０％と言われています。
　２人に一人は、１回切りで終わってしまうのです。
　そこで再現性を確認することが必要になるのですが、ご家族に「心配性」の方がみえますと、早期診断早期治療開始という「過剰診断過剰治療」が行われてしまうのです。
　その際「３年理論」が、ある種の安全装置(救済策)として、作動するのです。
　本当は、てんかんではないのに、てんかんと過剰診断されて、抗てんかん薬服用という過剰治療が行われても、３年間の辛抱で解放されるのです。
　と言っても、ご本人は、実はてんかんではないのに、昔てんかんだったという思いで、その後の人生を過ごされることになります。
　やはり「３年理論」は、罪作りな考えです。

この項終了

平成２４年５月１０日(木)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供