「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント８８： 　　　「あなたの担当医は、 　　　　　　　　　植物学者？ それとも庭師？」

　てんかんの治療は、長期間を要し、すぐに結果が出ませんので、国の経済対策と同様に、よく「植物学者か庭師か」という議論がなされます。
　言い換えれば、「理論か実践か」「知識か経験か」ということになるかもしれません。
　「植物学者」風であれば、無難ではありますが、既製品のイメージです。
　「庭師」風であれば、オーダーメイドではありますが、古い薬が中心かもしれません。
　両方兼ね備えていれば、申し分ないのでしょうが、家の近くに新しくできたレストランが、味も良く値段も安いというようには、都合良く行かないのと同じで、世の中そうそう甘くはありません。
　そこで、どちら寄りを取るか？、という話になります。
　少し例を挙げてみましょう。

　例えば、症候性部分てんかん(症候性局在関連てんかん)と診断されたとします。
　「植物学者」派であれば、「部分てんかんの場合、国内外を問わず、治療ガイドラインによれば、カ○○○○○ンで治療を開始するのが、常識です」と説明されるかもしれません。
　しかし、「庭師」派であれば、「カ○○○○○ンは、相性が悪いと、精神機能に副作用が出てきますので、ゾ○○○ドをお勧めします」と提案されるかもしれません。
　それに対して、「植物学者」派は、「ゾ○○○ドが、抑うつ誘発の副作用報告があるのに対して、カ○○○○○ンは、抗うつ薬でもありますから、精神機能に対しては、却って安全な方ではないでしょうか？」と反論されるかもしれません。
　そうしますと、「庭師」派は、「カ○○○○○ンは、薬理学的半減期が短くて、分２(朝・夕)投与せざるを得ませんが、ゾ○○○ドは、半減期が長く、１日１回夕のみ投与が可能で、生活リズムを乱さずに使えますよ」と言い返すかもしれません。

　もう１つ例を挙げてみましょう。
　若年性ミオクロニーてんかん(特発性全般てんかんの一類型)の思春期の女の子が、これまで朝身支度時のミオクロニー発作だけだったので、未治療で経過を診ていたところ、覚醒時の大発作を起こしたとしましょう。
　ミオクロニー発作だけではなく、大発作も出てきたため、いよいよ治療開始となるわけですが、「植物学者」派であれば、「全般てんかんの場合、国内外を問わず、治療ガイドラインによれば、バ○○○○○○○○ムで治療を開始するのが、常識です」となるでしょう。
　しかし、バ○○○○○○○○ムは、以前から、女性患者さんが服薬して妊娠した場合の胎児性二分脊椎のリスクが取りざたされています。さらに最近では、嚢胞性卵巣症候群を介しての不妊症が問題視されています。「庭師」派では、「若年性ミオクロニーてんかんや覚醒時大発作てんかんには、バ○○○○○○○○ムが特効薬的に有効とされていますが、最近では、患者さんの女性機能に対する配慮で、ラ○○○○ンで治療を開始する選択肢もあります。ラ○○○○ンは、薬疹という副作用への対処方法として、ユックリ増量しなければならないという弱点があります。しかし、覚醒時大発作は、基本的に発作頻度が多くない傾向があり、漸次増量する時間的余裕がありますので、バ○○○○○○○○ムより先に試してみる手も考えられます」と提案してくるかもしれません。

　こうやって書いてきますと、「植物学者派は、知識だけのただの頭でっかちで、庭師派は、経験豊富な達人じゃん」とお感じになるかもしれませんが、必ずしもそうではありません。
　私の経験でも、朝身支度時に突然転倒するという女子高校生が、県内の複数の医療機関で、発症から何年もたらい回しにされ、診断が付かないと言って、当院を受診されました。
　問診で「若年性ミオクロニーてんかん」と診断し、私も「庭師」を気取って、ラ○○○○ン単剤治療をめざしましたら、親御様から「妊娠時のことは、結婚してから考えればよいので、早く発作を止めてくれ」と言われてしまいました。
　抗てんかん薬の処方調整において、考え方は、人それぞれで、絶対の正解というものはありません。
　実際、ラ○○○○ンは、特発性全般てんかんに有効な薬剤ですが、欠神発作や覚醒時大発作とは異なり、ミオクロニー発作に対してだけは、バ○○○○○○○○ムやレ○○○○○ムに比べますと、非力な印象は拭いきれません。
　ラ○○○○ンを、第一目標の１日量１００ｍｇ錠２錠まで増量しても、結局バ○○○○○○○○ム投与が、必要になった可能性はあります。
　「植物学者」派であれば、「日本てんかん学会のガイドライン通り、バ○○○○○○○○ムも、１日量１０００ｍｇ以下にとどめ、徐放剤型を使い、葉酸製剤の併用投与を行えば、心配ないですよ」と説明してくれて、実際、発作が容易に抑制され、患者さんにとっても、患者さんのご家族にとっても、最も早く心の安寧が得られるかもしれません。
　また、「治療に時間がかかるというのであれば、なおのこと、まずは、基本に忠実に、そして、うまく行かなければ、テクニックを駆使してほしい」という考え方の患者さんにとっては、「植物学者」派の方が、変なことをされずに済む、という安心感があるかもしれません。

　何故こういった問題が起きてくるのかと言いますと、それは、いつもお話ししていることですが、てんかんの場合、通常の身体疾患と異なり、診断と治療が乖離(かいり)しているからです。
　普通の病気では、「誤診」という言葉があるように、診断さえ正しければ、何とかなっていたはず、という思いがあります。
　診断が正しければ、芋づる式に治療も正しく行われる、という発想です。
　しかし、てんかんの場合、診断と治療は別物です。
　診断が正しくても、抗てんかん薬の処方調整で、発作が止まるか否かは、全く別です。
　また、これも、“耳にたこ”のお話ですが、「てんかんは、患者さんの数だけ種類がある」と言われるくらい個人差が大きいので、処方に関しても、患者さん毎にバリエーションの広がりが出てくるものです。

　料理本通り作ったつもりでも、お料理が美味しくできあがらないことは、いくらでもあります。
　それと同じで、抗てんかん薬の処方調整にも、教科書的な知識だけではなく、何とも言えない「匙(さじ)加減」が必要なのです。
　ガイドライン通り治療して、簡単に発作が止まる場合は、問題ないのですが、いわゆる「難治性」の方では、経験に基づく、この「匙(さじ)加減」が重要になってきます。
　といっても、最初からテクニックに走りすぎ、基本を見失うと、簡単に止まるはずが、却ってこじれ、見せかけの「難治化」につながるかもしれません。

　これは、どちらが正しいか正しくないかというお話ではなく、どちらが患者さんや患者さんのご家族の価値観に合うか、ということで、人生観の問題でもあります。
　てんかんは、治療に、時間のかかる疾病ですので、じっくり納得のいく方法を選択されるのが、宜しいかと思います。
　現在受けておられる医療にふと疑問をお感じになって、他院のセカンドオピニオン外来を受けられる時などに、参考にしていただければ幸いです。

この項終了

平成２５年２月２１日(木)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供