「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント６０： 　　　「過度の副作用対策は、 　　　　　　　　時として、治療の妨げになる」

　難治性てんかん患者さんの処方調整の困難さは、単に有効な薬剤が少ないということだけが原因ではありません。
　運動機能や精神機能に関連する合併症により、日常生活活動(ＡＤＬ：Activities of Daily Living)確立の困難さから、副作用が出やすい、という問題があります。
　例えば、精神遅滞の合併している患者さんの中には、ご自分の余暇時間を意欲的に過ごす方法を持ち合わせていないため、少し眠気の来る処方になると、睡眠･覚醒のリズム(概日リズム)が乱れてしまう、といった問題が出てきやすい方が少なくないということです。
　そのため、抗てんかん薬の副作用に過敏になりすぎて、新薬の使用に非常に消極的になられる患者さんやその御家族がみえます。
　眠気・重症の便秘・食欲不振などが出てくるくらいなら、てんかん発作の方を辛抱した方がよい、という姿勢です。
　その結果、本当はその患者さんの発作型にピッタリの薬剤が新たに登場していても、その恩恵を受けられずにいる、という可能性があるわけです。

　抗てんかん薬は、ご存じのように「定常状態」になって効果を発揮する薬剤ですので、“副作用は服薬直後から、効き目は忘れかけた頃から”という特徴があります。（→ヒント７）
　しかし、実際の診療場面では、医師の側は「今回は期待できそう」という印象を持っていても、患者さんやその御家族の側に、定常状態に達する日数を待つ覚悟がない限り、効果を確認できずに、早期撤退を余儀なくさせられる場合が少なくないのです。

　また、単に日数が待てないというだけではなく、副作用に対する根本的な姿勢が、客観性に欠ける場合もあります。
　対策として入院治療が必要になる可能性のある副作用と、少しの減量だけで対処できる副作用とを同等に扱ったり、数％の確率で出現する副作用を、絶対に出るかのごとく心配する姿勢です。

　身体に不可逆的な変化が起こり後遺症の残るような副作用は、確率が低くても問題でしょう。
　逆に、簡単な対処法で解決する可能性のある副作用は、ある程度出ることを覚悟して使う、といった姿勢で臨まないと、難治性てんかん患者さんにおいて有効薬を見つけることは、困難でしょう。

　副作用対策としては、慌てずに客観的に対応する姿勢が大切です。
　例えば、数年前(２００６年９月)から国内で市販されるようになった抗てんかん薬に「ガバペンチン(一般名)」というものがあります。
　部分発作用の薬剤ですが、抗けいれん作用の他に、鎮痛作用も強いため、発作後症状として「頭痛」の強い患者さんに使ったりします。
　このお薬の弱点(副作用)は、「眠気」です。
　メーカーサイドの報告では、「傾眠」(いわゆる眠気)の頻度は、２０〜３０％となっています。
　お薬の副作用で、２０〜３０％という数字は、小さい数字ではないと思いますが、冷静に考えてみてください。
　７０〜８０％の患者さんは平気、という数字です。
　この数字だけで、先入観を持って、『眠気が来るのならダメだ。話にならん』と言わんばかりに、いわゆる「食わず嫌い」のように全く使わなかったりしたら、特効薬に出会うチャンスを失うという非常にもったいないことになる可能性もあります。

　また、使うにしても、医師の方が変に気を利かして、「就寝前」で始めてしまう場合があります。
　患者さんの側も、「眠気の来る薬」という事前情報のために、その使い方に納得してしまうわけですが、「就寝前」に服薬しますと、本当に眠気が来るのか否かは、判らず仕舞いなってしまいます。
　こんな時、私は、患者さんやその御家族に充分ご説明をした上で、あえて「夕食時」という形で処方します。
　そして、副作用(この場合は「眠気」)がどの程度出るのか、その患者さんが、２０〜３０％の方に入るのか、７０〜８０％の側の人なのか、を見極めます。
　「ガバペンチン」というお薬は、抗てんかん薬の中では、珍しく作用時間の短いお薬です。
　そのため、有効であれば、朝や昼にも服薬する必要があります。
　夕薬として服用を試み、「眠気」が来ないことが確認できたら、安心して、朝・昼への投与を試みることが可能になります。

　過度の副作用対策(「転ばぬ先の杖」的配慮)は、実は中途半端な気遣いで、中･長期的に見れば、治療の妨げになることもある、ということです。
　中途半端な配慮で、難治性てんかん患者さんの適正処方を見いだすチャンスを失うことは許されません。
　その患者さんにとって必要な情報は、貪欲に集めようとする、常に科学的姿勢が求められるべきだと考えます。

この項終了

平成２１年３月２６日(木)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供