「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント３７： 　　　「抗てんかん薬、 　　　　　２剤同時変更は、極力避けるべき」

抗てんかん薬の変更は、増やすにしても、減らすにしても、「１剤ずつ」が原則です。
２剤を同時に動かすのは、どうして良くないのでしょうか。
それは、効き目があった場合も、副作用が出た場合も、責任薬剤の同定(発見･確認･決定)に悩むことになるからです。

効き目があった場合、どちらの薬剤が優位なのかを、把握しておきませんと、再び臨床発作が出現してきて、増量を考慮する場合、どちらの薬剤を選択したらよいのか、悩みます。
また、処方の完成度が高く、寛解状態が得られた場合にも、５年後、１０年後の、薬剤漸次減量の際に、どちらから先に手をつけたらよいのか、悩みます。

副作用が出た場合も同じことで、どちらが責任薬剤なのか、どちらを先に減量したらよいのか、悩みます。
「そんなの両方抜けば、いいじゃない」と言う医師は、如何なものでしょう？
まず、どうして抗てんかん薬をのまなければならなくなったのかを、改めてお考えください。
薬を使ってでも止めなければならない臨床発作があって、その原因として、頭の中にてんかん病態が存在すると判断したから、抗てんかん薬の服薬を決断されたのではないでしょうか。
両方同時に抜くといった荒っぽい作業をしますと、効いていない抗てんかん薬でも、急激な減量に伴う反動症状として、状況関連性発作(→ヒント２、ヒント１５)を誘発します。

また、状況関連性発作として、全身けいれんを誘発しなくても、２剤を同時に減量中止した後、副作用が消失しますと、本当の原因薬剤が一方だけの場合も、両方とも原因薬剤だった、と間違った烙印を押されてしまうことになります。

抗てんかん薬のような、数に限りのある薬剤で、２剤が同時に、｢将来も使えない薬剤｣リストに、ランキングされて、使えなくなってしまう、というのは、てんかん発作と戦う上で、非常に不利なことになるでしょう。

私自身も、紹介された前の医療機関での投薬で、薬疹の出る薬と間違った烙印を押されてしまったケースを、何例も経験しています。
臨床発作型からは、その薬剤が、第一選択薬であることが判っていても、その薬剤を除いた処方で、３〜５年間、試行錯誤したものの、全く改善が認められず、手駒を使い果たした形になり、やむを得ず、本人およびその御家族とよく話し合った上で、恐る恐るその薬剤を使ってみたところ、副作用も出ず、完全に臨床発作が消失して、もう何年も寛解状態にある、という経過を辿っています。
（感染症との関連で、抗生剤との併用投与を受け、共犯者に仕立て上げられてしまった、という場合が多いようです｡）

これまでは、２剤同時に増量したり、減量したりした場合です。
ならば、１剤の増量と１剤の減量を同時に実施した場合は、２剤のうち、一方の効果は増え、他方の効果は減るわけですから、問題はないのかと言いますと、そこがまた難しいところです。
どうしてかと言いますと、抗てんかん薬は、一般的には、「けいれん抑制剤」ですが、同じ薬剤でも、ヒトによったり、処方の組み合わせによっては、「けいれん誘発剤」として作用する場合があるからです。

例えば、Ａ薬の増量とＢ薬の減量を同時に実施して、臨床発作が増加した場合、「抗てんかん薬はすべてけいれん抑制剤である」という保証があれば、「Ｂ薬を減らして、臨床発作が増加したのだから、この臨床発作には、Ｂ薬が有効だ」と考えることができるわけですが、「抗てんかん薬の中には、時に、けいれん誘発剤になるものもある」となりますと、「Ｂ薬は薬にも毒にもならず、Ａ薬が臨床発作を増加させた可能性もある」と考える必要性も出てきます。
（例外的に、「何が何でも、Ｂ薬を減量･中止して、Ａ薬の有効性を確認する」という目標が明確であれば、途中の症状変化にはかまわず、目をつむって走り抜けるように、Ａ薬増量とＢ薬減量･中止を同時実施する場合がありますが）

抗てんかん薬を動かさなければならない場合というのは、臨床的に、いろいろな問題が出てきていて、非常に焦っている時ですので、２つの薬剤を同時に動かして、調整に要する時間を短縮したいという気持ちは、良く理解できます。
しかし、大変な状況だからこそ、焦って、わけが分からなくなり、傷口を広げるようなことにならないように、落ちつて、じっくり時間をかけ、一剤一剤、吟味する必要がある、と思います。

この項終了

平成１９年１２月９日(日)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供