「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント３８： 　　　「急性疾患としてのてんかん、 　　　　　　　　慢性疾患としてのてんかん」

病気は、急性疾患と慢性疾患に分けられます。
慢性疾患にも、急性疾患と同様に考えなければならない「急性期」は存在します。
発病の時や、経過途中で病状が急に憎悪した時です。
生命に関わるリスクは、慢性期より急性期の方が大きいので、一般に急性期の考え方が優先される傾向にあります。

医学の進歩により、医療水準が向上し、救命率が上昇しました。
しかし、救命されれば、完全に社会復帰できる治癒なのかと言うと、そうではありません。
後遺症が残ったり、慢性化したりと、「救命はされたものの、完全治癒でもない」という状態に留まるのです。
そこで、「現代は、慢性疾患の時代である」と表現する専門家もいます。

とは言うものの、急性期の段階で、急性期を脱した後の慢性期のことを配慮する医師は、あまり多くはありません。
現実には、急性疾患を扱う医師と、慢性疾患を扱う医師との分業化が進んでいる、という面もありますし、救命率の上昇が、「救命ができて当たり前、できなければ医療事故」という風潮を生み出し、救急の現場に、時間的・物理的だけではなく、心理的にも余裕がない、という状況があります。
「慢性疾患の時代」とは言うものの、「慢性期のことを配慮した急性期医療(治療)」は不充分、と言わざるを得ないのが実情です。

さて、「事故さえ起きなければ、死のリスクの少ない病気」と言われる、慢性疾患の「てんかん」にも、急性期はあります。
てんかんの急性期は、いわゆる「発作時」です。
発作時と言っても、意識の減損を伴わない単純部分発作の時などは、ご自分で、ある程度の危険回避をできますので、てんかんの急性期症状と言うと、「けいれん」と「意識障害」になると思います。

問題は、この「けいれん」と「意識障害」という二つの症状が、単なる急性期医療ではなく、救急医療の対象となる重篤な症状だ、ということです。
当然、発作時には、救急医療のお作法が適応され、発作が治まった後の発作間歇時のことなど配慮されないことは、てんかん患者さんの御家族であれば、何度も体験済みだと思います。

救急医療の大原則は、
（１）人手を確保するため、まず助けを呼ぶ、
（２）目の前の問題症状をなるべく早く消す、
の２つです。

「すぐに助けを呼ぶ」ということは、当然、「個人情報保護」に対する配慮は、後回しにされます。
てんかんという病名を隠しておきたい患者さんやその御家族にとっては、非常に不都合なことですし、悪法と言われる「精神障害者欠格条項」の弊害を受ける可能性が出てきます。
また、安易に助けを求めることは、「疾病利得(病気で得をする)」を体験することになり、将来の「自立心の欠如」につながる可能性も出てきます。
また、患者さんによっては、疑似発作(偽発作、てんかん発作に似た非てんかん性の問題行動)を合併してくる場合もあります。
さらにエスカレートしますと、患者さんやその御家族に「歪んだ権利意識」を形成させることになります。
これに対し、医療機関・教育機関・福祉機関は、組織を守るため、「触らぬ神に祟りなし」意識を形成し、問題の本質を議論することなく、同情と励ましという「無責任な優しさ」で対処することになります。
その結果、患者さんのＱＯＬ(Quality of Life、生命･生活･人生の質)は、低下してしまいます。

「可及的速やかに、問題症状を消す」という意識は、てんかん診断上、最も重要とされる「反復性の確認」がおろそかにされ、過剰診断につながる危険性があります。（→ヒント２）
また、臨床発作症状の検討も不充分となり、発作型に対する対症治療といった要素のある「抗てんかん薬」の薬剤選択が、不確かなものになってしまう危険性もあります。（→ヒント５）
さらに、診断確定と治療開始を焦ることは、治療上最も大切な、患者さんとその御家族の「納得」が置き去りにされ、時に、１０年、２０年という長丁場になることもあるてんかん治療の流れを、泳ぎ切ることを困難にしてしまいます。

「迅速な治療」を求めるヒトは、「完全な発作消失」をも追求することが少なくありませんので、「多少の副作用は辛抱しなさい」式で、「薬漬け治療」傾向も覚悟しなければなりません。
これによっても、当然、患者さんのＱＯＬは、低下してしまいます。

「けいれん」も「意識障害」も、堂々と救急車を呼べる症状です。
どこの救急病院に運ばれても、心停止・呼吸停止を除けば、そこで、まず最優先に、対応してもらえる症状です。
だからこそ、診させられる医療者側は、後先のことを考えない医療を実施する可能性があります。
もう何回目かの発作で、「いつものてんかん発作だ」という認識が、御家族にあるのであれば、てんかんが「死のリスクの少ない病気」であることを逆手にとって、落ち着いて状況説明をされ、救急医を煽って過剰治療をさせてしまうことのないように、配慮されるのが賢明な行動だ、と考えます。
てんかんという慢性の病気にとって、疾病経過全体から見れば、急性期は一時のことで、人生全体を視野に入れ、治療方法を検討しなければならない期間の方が、ずっと長いのですから。

この項終了

平成１９年１２月１５日(土)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供