「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント４２： 　　　「抗てんかん薬の投与量設定は、 　　　　　発作対策優先か、副作用対策優先か」

　以前、抗てんかん薬の投与を開始する際に、部分発作用・全般発作用という効き目の原則順に、抗てんかん薬を選ぶか、１０年、２０年、長期服薬することを意識して、一般的に言って副作用の少ない順に、薬剤選択をすべきか、ということをお話したことがあります。（→ヒント６）

　今回は、臨床発作が一旦消失して、寛解状態となった場合に、抗てんかん薬の投与量設定をどう考えるべきか、ということにつきまして、お話したいと思います。

　これも以前ですが、抗てんかん薬は、長期服薬することが基本ですので、「臨床発作の再発がなければ、増量しない」のが原則である、ということをお話したことがあります。
（→ヒント１１）

　抗てんかん薬の投与を受けたことのある、てんかんの患者さんやその御家族であれば、すでに御経験済みのことですが、抗てんかん薬の投与量は、１〜２週間、時に１〜２ヶ月ごとに、少しずつ増量されたはずです。
患者さんによっては、発作が治まっている間は「足踏み状態」で、発作が再発したら増量する、という調整を受けられたかもしれません。
　この調整方法の基本理念は何でしょうか？
　それは、「抗てんかん薬のような長期服薬することになる薬剤の投与量は、できるだけ少なめに」という考えです。
　その結果到達する原則が、「再発しなければ増量しない」ということになります。
　副作用対策優先の考え方、とも言えます。

　これに対して、体格の変化や体重の増加に伴い、投与量を増やしていく、という考えの医師もいます。
　抗てんかん薬は、体重が３０ｋｇ以下の患者さんでは、体重１ｋｇ当たりで１日投与量を考える傾向の薬剤ですので、この発想が出てきます。
　特に最近は、病院だけではなく、一般のクリニックでも、薬剤の血中濃度が測られるようになってきましたので、「血中濃度の値が低くなってきていますので、念のため、増量しておきましょう」というように、この傾向が強くなってきているのかもしれません。

　のみ忘れたとき、胃腸風邪を合併して安定した服薬が一時的に困難になったとき、風邪薬(抗ヒスタミン剤)を併用したとき、勉強や仕事の関係で睡眠不足になったとき等を考慮して、寛解状態が得られた投与量に、１０〜２０％上乗せして、１日投与量を設定する考えです。
　これは、薬の副作用よりも、再発した際の社会的マイナス面を大きく捉える場合で、発作対策優先の考え方、と言えます。

　臨床発作が再発して起きるであろう社会的マイナスを問題にするか、抗てんかん薬という化学物質を長期服薬して起きるかもしれない身体的副作用を心配するか、これは、どちらが正しい・正しくないと言えるものではないと思います。
　最近流行のリスクセンス(危険対処感覚)ということで言えば、視点が異なるだけで、どちらも「リスクセンスあり」ということになります。

　発作対策を優先させるか、副作用対策を優先させるか、これは、患者さんとその御家族が、これまでの経験に基づいて、判断すべきものであると思います。
　経験に基づくものであれば、多少の感情的な判断が入ってきてもやむを得ない、と思います。

　てんかん重積状態(重延状態)や発作･転倒による受傷の経験がおありの患者さんやその御家族であれば、せっかく得られた寛解状態は絶対に失いたくないでしょう。

　また、抗生物質で薬疹が出たことのある人や親戚に薬害に遭った人がみえれば、薬剤の使用はできるだけ最小限にしておきたい、とお考えになるのは当然の人情です。

　担当医もその道のプロフェッショナル(私個人としては、専門家というより職人という言葉の方が好きですが)ですので、これまでの診療経験に基づいた考え(美学)をもって、治療を行っています。
　患者さんやその御家族の希望を受け入れてよい部分、患者さんやその御家族に嫌われても、プロ(職人)として誠実であれば、反対しなければならない部分、それぞれあります。

　病気とその診療には、常に不確実性があります。
　すべての病気が特殊検査で確定診断できるわけではありませんし、すべての治療が１００％予定通りの効果を発揮できる保証はありません。
　病気の中でも、特に、てんかんは、診断についても治療についても、不確実性の高い疾患です。
　担当医の先生と本音で話し合っていただき、私がいつも言いますように、「納得」できる治療方法をお選びください。
　不確実性の高い疾患は、特に「納得」が大切です。
　「納得」のない診療は、患者さんにとっても、その御家族にとっても、治療者側にとっても、危険きわまりないもので、その先に「満足」は存在しません。
　何と言っても、慢性疾患は、治療にも、その結果が出るのにも、長く時間がかかりますので。

この項終了

平成２０年１月１９日(土)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供