「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント５７： 　　　「抗てんかん薬の変更、 　　　　　　　増やしてから減らすか、 　　　　　　　　　　　減らしてから増やすか」

　抗てんかん薬は、毎日服薬して、血液中の濃度が安定した状態(これを定常状態と言います)になって、中･長期的効果を発揮する薬剤ですので、効き目を検討するまでには、一定の日数を要します。（→ヒント７）
　この日数は、通常の抗てんかん薬では、１〜２週間、フェノバルビタールに至っては約１ヶ月というように、一般的な薬剤と比べると非常に長いものです。（ガバペンチンだけは、例外的で数日ですが）
　そのため、効かないからといって、風邪薬や抗生剤(抗生物質)のように、すぐに変更することはできません。

　例えば、“効かないと判断したＡ薬”を、“効果を期待するＢ薬”に変更する場合、すぐにはＡ薬に手を付けません。
　役立たずと思っていても、Ａ薬はひとまず、現在量で投与を続け、Ｂ薬の併用を開始します。
　Ｂ薬自体、単独では、副作用の少ない薬剤でも、Ａ薬との併用で、思わぬ副作用が出る可能性がありますので、通常使用量下限の１/４〜１/２から、投与を開始します。
　定常状態に達する日数を待ち、効き目と副作用をチェックしたら、次の増量を実施するというように、漸次･増量していきます。
　Ｂ薬の増量が進み、有効投与量下限を超えたら、いよいよＡ薬の減量を始めます。
　これも、突然、ゼロにするわけにはいきません。
　これまで有効ではなかったお薬でも、抗てんかん薬の場合、急に投与を中止しますと、全身けいれん等の「断薬に伴う離脱症状」(一種の状況関連性発作)を誘発する可能性があるからです。（状況関連性発作については、ヒント１５参照）
　Ａ薬の減量も、Ｂ薬の増量と同様に、何段階かに分け、少量ずつ、日数をかけ、漸次･減量します。
　抗てんかん薬の変更は、このように実施されますので、長い日数(多くは月単位、時に年単位)を要します。

　この長い期間のＡ薬減量･Ｂ薬増量の際に、発作が誘発されたり、副作用が出たりします。
　そこで検討しなければならなくなるのが、「増やしてから減らす」か、「減らしてから増やす」かの問題です。
　発作が怖ければ、「増やしてから減らす」になりますし、副作用が心配であれば、「減らしてから増やす」ことになります。
　理想を言えば、てんかん発作の再発もなく、抗てんかん薬の副作用もなく、減薬･断薬に伴う反動症状(けいれんだけではなく不眠や情緒不安など)も出ることなく、抗てんかん薬の交換が終了すれば、よろしいのですが、調整期間が長いため、何らかの問題が出てくるのが普通です。

　また、それらの問題も分かりやすい形で出てくるとは限りません。
　例えば、てんかん発作が再発してきたが、以前のような全身けいれんではない、という場合です。
　以前は発作の勢いがあって「全身けいれん」だったのが、新しいお薬が中途半端に効いて、発作の拡がりは「部分発作」に留まっているが、そのため、却って発作の回数が増えたり、持続時間が長くなってきた場合です。
　この場合、「発作症状は小さくなったが、発作頻度が増えてきたり、だらだら続くということは、新しい抗てんかん薬が効いて、発作症状が軽くなってきた兆しの可能性がありますので、新薬をさらに増量して様子を診ましょう」ということになれば、一歩前進なのですが。
　通常の診療現場では、発作症状の質を検討することなく、単純に量的な基準で、発作を評価し、「前の薬の方が効いていた」という判断を下し、後戻りする、ということが多いようです。
　医学的に症状が軽くなることが、患者さんにとっての社会的改善に即つながるわけではない、という問題でもあるわけです。
　こういったことを、なるべく避けようとなれば、「増やしてから減らす」という対策を取ることになります。

　もう一つ例を挙げましょう。
　新しい抗てんかん薬を増量して、「眠気」が出た場合です。
　眠気のような中枢神経系の副作用は、用量依存性の副作用と言って、投与量が増加するに従い、目立ってくるタイプの副作用です。
　増量した薬剤が単独で悪さをしているわけではなく、抗てんかん薬処方全体が増えたことに伴い出てきている可能性が高い副作用ということになります。
　そのため、減量している方の薬剤の減量を少し早めれば、解決する場合も少なくありません。
　しかし、実際の診療現場では、「増やした薬の方をすぐに減らす」という短絡的な分かりやすい方法で、対応されてしまいます。
　こういった問題をできるだけ回避したいとなれば、「減らしてから増やす」という方策を選択することになります。

　どちらにしても、診療時間が短く、患者さんと医師とが充分話し合うことができない、という問題が背景にありますので、通常の診療を受けておられる患者さんにとっては、困難だとお感じになるかもしれません。
　しかし、患者さんの人生を決めてしまう可能性のある処方の変更ですので、問題が起きれば、その都度、丁寧に「減らしてから増やす」か「増やしてから減らす」かを検討することが重要です。
　そのためには、日頃から主治医とのコミュニケーションを密にしておくことが、必要です。

この項終了

平成２１年３月８日(日)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供