「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント５２： 　　　「熱性けいれんの防衛医療も、 　　　　　　　　　　　　　　過剰医療の形で」

　てんかんは、初発症状がひきつけやけいれんといった派手な症状であることが多いため、医療者側は、防衛医療として、ついつい、過剰医療の形を取ることになります。
　てんかんか否か、診断で迷ったら、ひとまずてんかんにしておこう、抗てんかん薬の治療開始に迷ったら、ひとまず投与しておこう、といった具合です。（→ヒント５０）
　状況関連性発作の一つである「熱性けいれん」も、主症状がひきつけやけいれんですので、当然、過剰医療の形を取る傾向にあります。

　まず診断についてですが、これは、熱性けいれんの定義を厳密に考え、
１．けいれん発症時の体温があまり高くなかった。
２．乳児期早期の発症だった。
３．小学校に入学してから発症した。
４．けいれんの持続時間が長かった。（この“長い”の基準も曖昧ですが）
５．けいれん症状が左右非対称であった。
となると、１回のエピソードでも、てんかんの可能性がある、と過剰診断する姿勢です。
　後日てんかんであることが確定した場合、「見落としていた」と非難されたくないために、疑わしい場合には、重症の診断名を付けておく、という傾向です。
　もっとも、急性の身体疾患診療の現場では、昔から行われていた当たり前の対応ですが。

　これに、脳波の異常所見が加わると、「科学的根拠を得た」とばかりに、堂々と過剰診断されます。
　発作間歇時脳波所見につきましては、てんかん診断に関連して、その不確実性の問題があります。（→ヒント１３、ヒント１４）
　熱性けいれんであっても、一つのけいれん現象は、急性てんかん性反応と呼ばれるように、電気生理学的にはてんかん発作と同一で、けいれん後少なくとも２週間は脳波に異常所見が残る場合がある、と言われています。（→「てんかんと状況関連性発作との関係」）
　そのため、臨床の現場では、けいれん後１ヶ月以上経過してから脳波検査をすべきだとか、けいれん直後に脳波検査をして異常所見を見てしまったら、１ヶ月間以上間隔を開けて再検すべきだ、といったお作法があるようです。
　このお作法を無視して、脳波検査の情報を優先して診断すると、過剰診断ということになってしまうのです。

　また、乳幼児期の発熱時けいれんで、脳波にてんかん波を認めた症例を経過観察したという研究がありますが、「のちに無熱時けいれん即ちてんかんに移行した症例は１０％だった」という結果でした。
　脳波所見にてんかん波を認めたという理由だけで、てんかんと診断しますと、９０％のお子さんが、過剰診断されることになります。
（１０％は正解だった、ということにはなりますが‥‥）

　次に、治療に関してですが、小児科の「熱性けいれん」診療の現場では、ジアゼパムの坐薬が使用されることが多いようです。
　問題はその使い方です。
　私の記憶では、熱性けいれん予防にジアゼパム坐薬(製品化される前は、注射液の注腸)が使われだした頃は、「次のけいれんを予防するもの」という原則が守られていたように思うのですが、いつの間にやら、「初回けいれんから予防する」道具とされてしまっているようです。（→ヒント１６）
　具体的に、どうなっているかと言いますと、
　熱性けいれんのお子さんをもった親御さんには、「熱性けいれんの起こる発熱か、起こらない発熱か、を的確に判断して、ジアゼパム坐薬を使用する」能力が求められることになります。
　通常の育児の他に、この能力を求められることが、子育てにおけるかなりのストレスになることは、容易に想像できます。
　なかには、かなりノイローゼ気味になってしまって、「ジアゼパム坐薬が効き始める時間的余裕があれば、通常の解熱剤の坐薬でも間に合うのではないかしら？」という素朴な疑問を持つ余裕すらなくなっている場合もあるようです。

　これに対して、一部の小児科医が提案した方法は、「発熱したら必ずジアゼパム坐薬を使用する」というものでした。
　これは、かなりの過剰治療です。
　しかし、これにより、親御様は、使用すべきか否かで悩むことから解放されました。
　発熱したら、片っ端から坐薬を入れればよいからです。
　しかし、すぐに次の問題が出てきます。（ほんとに子育ては大変ですね）

　「解熱剤の坐薬はどうしたらよいのかしら？」
　熱性けいれんを心配される親御さんが、発熱を放置しておけるはずがありません。
　２種類の坐薬をどう使い分けるか、という問題が出てきます。
　解熱剤の坐薬における、解熱剤成分と坐薬化する際の基剤との相性、ジアゼパム坐薬における、抗けいれん剤成分とジアゼパム坐薬の基剤との相性は、それぞれチェックされていますが、２種類の坐薬を同時使用した際の、解熱剤成分とジアゼパム坐薬の基剤成分との相性、ジアゼパムと解熱剤坐薬の基剤との相性は、当然検討されていません。
　同時に使用することを前提として、製品化されているわけではないからです。
　同時に使えないとなりますと、どちらを優先させるか、という話になります。
　これは、非常に悩ましいことで、事前に検討しておきませんと、いざという時適切な行動がとれません。
　お子さんが健康で、余裕のあるうちに、検討しておいてください。
　副作用として、低体温を起こす可能性のある解熱剤坐薬と、呼吸抑制の心配があるジアゼパム坐薬の、どちらを優先させるかという選択なんて、緊急時には考えていられませんので。

　仮に、ジアゼパム坐薬を優先した場合、次の問題が出てきます。
　発熱時に、片っ端からジアゼパム坐薬を使用し、熱性けいれんを見ずに済んでいるとします。
　これは、ジアゼパム坐薬のお蔭で、けいれんを見ずに済んでいる可能性もありますが、ジアゼパム坐薬を使わなくても、もうけいれんが出なくなっているお子さんに、初回の熱性けいれんでびびってしまって、黙々と発熱するたびにジアゼパム坐薬を挿入している可能性があります。
　けいれんの影響は心配するが、ジアゼパムの副作用には無頓着というのは、余りにもバランスが悪い考えのように感じますが。

　さて、小児科医が、本当に心配するのは、熱性けいれんをくり返すことではありませんし、熱性けいれんがてんかんに移行することでもありません。
　てんかんに移行する可能性は、あとから冷静になって、ゆっくり検討すればよいことです。
　なぜなら、抗けいれん剤による治療によって、熱性けいれんの反復は避けられても、てんかんへの移行予防は困難である、ということは、ほぼ確立された概念ですので。

　最も怖いのは、発熱時のけいれんを診たとき、多くは熱性けいれんですが、まれに、脳炎・脳症・化膿性髄膜炎など、重篤な中枢神経系炎症性疾患の初回けいれんが紛れ込むことです。
　単なる熱性けいれんか、脳炎・脳症のけいれんか、を鑑別するポイントは、臨床経過です。
　最も早い段階で、区別しようとしますと、けいれん後睡眠から目覚める際の意識レベルが診断のポイントになります。
　その時、ジアゼパムの坐薬が使用されていたか否かは、大きな問題です。
　ジアゼパム坐薬がすでに使われていますと、茫としていても、ジアゼパムの副作用かもしれませんし、脳炎・脳症の意識障害の始まりかもしれません。
　大いに悩みます。
　ジアゼパムの影響がなくなるまで、正確な診断は困難です。

　発熱時けいれんという症状を見た場合、いろいろな病気が考えられますが、その内で、最も軽症の熱性けいれんを「二度と見たくない」と過剰治療した結果、最も怖い病気である脳炎・脳症の診断が遅れることになるのです。
　本当に怖い話です。

この項終了

平成２０年１０月２日(木)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供