「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント５０： 　　　「早期診断早期治療という名の防衛医療」

　「医療崩壊」という言葉は、新聞や雑誌の活字で見ない日がないぐらい、日常語になってしまっています。
　記事の中には、“医療崩壊の危機”というように、「まだ崩壊しているとは認めたくない」と未練たらたらの表現を使っているものも見かけます。
　しかし、診療の現場にいますと、危機の段階ではなく、現実であることは確かです。
　残念ながら、行政サイドの反応は、いつも通り鈍感で、現場の必要性に対し、真剣に行動を起こすのは、まだまだ先のことでしょう。
　崩壊は、さらに進むと思われます。
　医療崩壊の原因は、需要と供給のバランスの悪さです。
　患者さんが要求されるものと医療サイドが提供できるサービスとのギャップです。
　最新医療情報の偏った報道により、患者さんの要求は、医療に伴う不確実性を無視して、エスカレートする一方ですので、医療サイドは、自己防衛のために、対抗処置を取らざるを得ません。
　そこで登場したのが、「防衛医療」です。
　訴訟対策を意識した医療のことです。

　防衛医療は、一般に、「萎縮医療」の形を取ります。
　医学的にベストの医療ではなく、裁判に負けない医療です。
　例えば、死に至る可能性のある病気が存在するとします。
　Ａという治療が、現時点では、一般的な治療とされ、ガイドライン化(標準化)されていて、後遺症は残るが、確実に救命できる。
　Ｂという治療は、臨床の分野では隠し技で、ガイドライン化されていなくて、症例との相性が悪いと、死に至る確率が非常に高いが、相性がよいと、劇的に効いて、後遺症を残さず助かる。
　さて、どちらの治療を選択するか、といった場合に、無難な方Ａを選ぶ、という方法です。
　何故かと言いますと、Ａは、まず命を助けることができ、明確に文章化されているので、裁判官を説得しやすいからです。
　最近は、診断や治療に必ずエビデンス(根拠)が求められ、ガイドライン化(標準化)されていない治療は実施できなかったりします。
　これでは、学問的に(理論的には正しい)標準的な医療は受けることができますが、臨床経験に基づいた職人的診療を受けることは、無理です。
　コンビニの弁当でよしとするか、専門店の味を求めるかの違いです。（最近はコンビニ弁当も高級志向になってきているようですが‥‥‥）
　こういった傾向が、表在化したのは、１０年くらい前からですが、医師個人個人が、自己防衛に配慮するようになったのは、もう少し前からのように感じます。

　さてそういった風潮の中で、「てんかん」はどうか、見てみましょう。
　例えば、Ｃという薬を使うと、眠気がくるが、肝臓などの内臓への負担はほとんど考えなくて良い。
　Ｄという薬を選ぶと、眠気はないが、肝機能に問題が出る場合があり、まれではあるが激症肝炎になった報告もある。
　といった場合、Ｃ薬を選択する、といったものです。
　これは、眠気という数値化できない副作用よりも、血液による肝機能検査など数字で表現されるものの方が、原告側から追求されやすく、裁判官もそれに同調しやすく、訴えられる側からすると危険性が高い、ということなのかもしれません。
　医学的な危険と社会的な危険には、ずれがあり、時として、全く相反することもあるのです。
（私は、子どもの頃からの「天の邪鬼(あまのじゃく)」ですから、多数派が選ぶＣ薬よりも、患者さんのＱＯＬ(生活の質)を優先し、Ｄ薬をお勧めします。　眠気は、お勉強やお仕事の効率を低下させ、ミスを誘発し、患者さんの社会的評価を下げる危険性がありますので。　しかし、ごり押しではなく、充分納得していただくために、外来でも、３０分から１時間は、説明に時間をかけますが｡）

　これまでは、萎縮医療という形の防衛医療の話でしたが、「てんかん」の場合には、その反対に、「過剰医療」の形を取る防衛医療もあります。
　それは、てんかんが疑われる初回発作の時です。
　発熱のない状態で、初めてのけいれん、あるいは意識減損などを認めた場合です。
　発熱以外にも、嘔吐や下痢といった症状や、過度のテレビゲームや睡眠不足・脱水・熱中症、抗ヒスタミン剤・気管支拡張剤・制吐剤といった薬剤の服用、アルコールや大麻、覚醒剤などの使用を認めない場合です。
　外因性の状況関連性発作(機会発作)と診断したくても、ハッキリとした誘因が見いだせない場合です。
　こういった状況で、さらに偶然、発作間歇時脳波にてんかん波を認めた場合は、もっとややこしいことになります。
　本来、初回発作でてんかんはありえません。（→ヒント２）
　それは、発作間歇時脳波所見に異常があってもです。（→ヒント１３､ヒント１４）
　「てんかんの可能性が推定される初回発作の場合、発作間歇時脳波所見に異常を認めても、その不確実性を考慮して、次回発作出現まで未治療で経過を診る」というのが常道(正論)です。
　しかし、患者さんの(多くは患者さんの御家族の、時には医師も)不安という感情により、正論が吹き飛ばされているのが、現実です。
　正論を、患者さんやその御家族に納得していただくためには、長時間の面談を必要としますが、現在の日本の医療現場で、そのような時間を確保することは、非常に困難です。
　通常の混んでいる外来で、短時間の説明にて、了解してお帰りいただくのには、投薬を開始するの一番なのです。
　ＷＨＯのてんかんの定義が、発作の“反復性”を重要な条件としているにも関わらず、「早期診断早期治療」の大義の下に、「過剰診断過剰治療」という防衛医療が開始されてしまうのです。
　このような抗てんかん薬の“勇み足的”早期投与開始があっても、発作が再発してくれれば、まだよいのですが、初回発作以後、完全に発作が消失してしまった場合が問題です。
　抗てんかん薬が劇的に効いて、それ以後発作を一度も見ないのか、服薬の必要のない状況関連性発作(機会発作)だったのか、結局判らずじまいに終わってしまいます。
　てんかんとなると、当然、人生設計も変わってきます。（→「精神障害者欠格条項」）
　白黒をハッキリさせるのには、服薬を一旦中止してみるしかありません。
　しかし、ご存じのように、「抗てんかん薬を安全に中止する方法」というものは存在しません。
　こうなったら減量を開始できますよ、という科学的な指標がないのです。
　やってみるしかないのです。
　早期治療開始は、発病時の「次回発作出現の不安」を軽減することはできるかもしれませんが、結局“問題の先送り”に過ぎず、何年か先の減量・中止時に、発病時以上の「次回発作出現の不安」を体験しなければならなくなります。
　本当にてんかんの初回発作で、抗てんかん薬が劇的に効いていた場合、抗てんかん薬の減量・中止は、非常に危険なことになる可能性がありますので。
　何となく始めて、何となく止めることのできる「お風邪の治療」とは違うのです。

　てんかんは、「患者さんの数だけ種類がある」と言われる個人差の大きい病気です。（→ヒント１）
　急性身体疾患の診療作法から考え出された、今流行の、エビデンス、ガイドライン、クリニカルパス、といった標準化を是とする価値観やそれから派生する方法論に対しては、鵜呑みにしない姿勢が大切だと思います。
　医療とは、患者さんと医療者側が張り合って、勝ち負けを決める交渉事とは違うのです。
　イソップの「北風と太陽」のお話同様、患者さんが権利を振りかざした一方的な要求をされますと、医療者側は、「防衛医療」というマントを着込むことになります。
　しかも、見た目には判らないように、さり気なく。
　患者さんとしては、現在持っている不安を、率直にお話になり、医療者側と納得のできる治療を模索されることが、大切です。
　医療者側に構えさせない姿勢が、良い医療を受けるコツだと思います。

この項終了

平成２０年９月１５日(月)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供