「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント４１： 　　　「てんかん治療の基本原則は、 　　　　　　　　　　　てんかんの定義から」

てんかんの治療を考える場合、ガストー先生のＷＨＯ(世界保健機関)の定義を使いますと、客観的に検討することができます。

ヘンリー･ガストー先生のてんかん事典(ＷＨＯ)の定義は、１９７３年と、３０年以上前のものですが、今なお国際的に通用する定義です。

非常に有名な定義ですので、ご存じの方も多いとは思いますが、確認のため、再録します。
「A chronic brain disorders of various etiologies characterized by recurrent seizures due to excessive discharge of cerebral neurons (epileptic discharges) associated with a variety of clinical and laboratory manifestations. てんかんは、種々の成因によってもたらされる慢性の脳疾患であって、大脳ニューロン(神経細胞)の過剰な発射(てんかん発射)から由来する反復性の発作を主徴とし、それに、様々な臨床症状ならびに検査所見を伴う」（→ヒント２）

これは、てんかんを診断する上で、非常に重要な定義ですが、今回は、てんかんの治療を検討するために、利用しようというお話です。

１．脳疾患
　脳が対象となりますので、外科的治療よりも、内科的治療を優先させることになります。
　手術により、神経学的欠落症状をもたらすリスクが考えられるからです。
　日本てんかん学会が、公開している「てんかん診断・治療ガイドライン」の「てんかん外科の適応に関する指針」でも、「薬剤抵抗性の見極めと手術時期」の項で、「１．手術対象は薬物抵抗性の症例に限られる」と記載されています。
　ただし、薬剤抵抗性の見極めにつきましては、以前は、「４種類以上の抗てんかん薬で、３〜５年以上の正しい治療が行われても、難治性に経過している場合」という慎重な意見もありましたが、上記ガイドラインでも、「２．２ないし３種類の抗てんかん薬による単剤療法または併用療法がなされている」、「３．発作の抑制されていない状態が２年以上持続している。しかし、小児では２年を待たず、より積極的に外科治療を考慮した方がよい」というように、最近では、早期見極めの傾向が出てきているようです。
　薬剤抵抗性を正しく見極めるためにも、専門性の高い内科的治療が望まれることになります。

２．種々の成因
　てんかんの原因は、様々です。
　昔から、３分の２は原因不明、とも言われます。
　そこで、原因治療よりも、対症治療が主体になります。
　てんかん発作に対する対症治療です。（→ヒント５）
　治療可能な原因疾患が見つかった場合には、当然、その治療も実施されます。

３．反復性の発作
　主たる症状は、臨床発作です。
　しかし、その発作は、自己制限性とか自己制御性と呼ばれる特徴があり、数分間で一区切り付くのが基本です。
　てんかん発作という症状は、他の病気の症状と比較しても、かなり派手なほうですが、時間的には短く、発作症状のない時間帯の方が長いのです。
　そのため、発作時治療と発作間歇時治療の両方のバランスを取ることが重要になってきます。（→ヒント３８）
　原則として、てんかん発作時に救急治療が要求されるのは、てんかん重積状態(重延状態)です。
　てんかん重積状態(重延状態)は、発作と発作の間に、発作後睡眠だけで、一時的な意識の回復を認めない状態、意識障害が続いている状態を指します。
　このような状態があまり長く続きますと、脳が、急性脳炎や急性脳症に準じた状態になるリスクを考慮しなければならなくなりますので、救急医療が必要になります。
　臨床発作が、数回続いても、その間、意識が戻っていれば、心配はありません。
　てんかん発作に対する発作時治療は、発作の自己制限性･自己制御性を利用して、目の前の発作は無視し、次の発作を予防するものですので、慌てないことが大切です。（→ヒント１６）
　発作が頻発した状況を、すべててんかん重積状態(重延状態)と考え、大は小を兼ねる式発想で、重症と捉えておけば間違いはないだろうと、その都度病院を受診していますと、落ち着いて、勉強も仕事もできませんし、病気を言い訳にする人間になって、社会的自立ができなくなってしまうリスクがあります。
　そこで、発作時の治療と発作間歇時の治療のバランスが大事と言うことになるのです。
　蛇足ですが、てんかん重積状態もてんかん重延状態もほとんど同じ意味で、小児科医はてんかん重積状態、精神科医はてんかん重延状態を使う傾向があるようです。

４．慢性の
　てんかんは、治療に長期間を要する慢性疾患です。
　幸い臨床発作が消失しても、治療に５年、１０年を要することも少なくありません。
　また、４分の１から３分の１の方は、一生発作が止まりません。
　ですから、上記の発作時と発作間歇時のバランスということにもつながりますが、ＱＯＬ(Quality of Life、生活の質)を考慮して、治療を受けられる必要があります。（→ヒント４０）

以上、今回は、てんかんの定義を基準に、てんかん治療の原則を概観してみました。

この項終了

平成２０年１月１４日(月)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供