「てんかん診療のお作法」

〜 てんかん診療に関して一言 〜

ヒント６１： 　　　「てんかんは、慢性の神経疾患である」

　勤務医ではなく、開業医として、てんかんの診療に携わるようになり、１年近くが過ぎようとしています。
　これまで、国立病院の外来で診させていただいていた時と異なり、相談し易くお感じいただけているのか(これは、私が開業した目的の一つであり、私自身が望んでいたことでもあるのですが)、患者さん達の抱えておられる問題の種類が増えたように感じます。
　それらの問題は、いろいろな形を取って現れているわけですが、原因には共通するものもあります。
　その原因の一つに、「価値観」の問題があります。
　てんかん患者さんやそのご家族が、ご自分達が直面している「てんかん」という課題に対して、それに適した価値観を持たずに、立ち向かおうとしておられる、ということです。

　私が医師になったのは約３０年前です。
　今や絶滅危惧種と言われている「小児科医」です。
　はじめは、当時の指導教授の指示で、他県の小児専門病院に勤務し、新生児救急搬送専用救急車(いわゆるドクターズカー)に乗って仕事をする「新生児科医」でした。
　その後、やはり同教授の指示で、国立てんかんセンターに勤務することになり、てんかん診療に専念することになりました。
　てんかんセンターに勤務してから、２０年以上が経過したわけですが、初期の頃は、非常に苦労しました。
（静岡は、気候温暖で、病院内だけではなく、地域に住んでいる人も温厚な人が多く、海の幸に恵まれ、生活するのには申し分なかったのですが‥‥‥）

　何に苦労したかと言いますと、それが、「診療上の考え方(価値観)」の問題でした。
　例えば、新生児医療の時は、「患者さんの状態が改善しなければ、漫然と様子を診るよりも、何か新しい処置なり治療を実施して、経過を診る」のが原則であったのに、てんかん診療では、「何か余分なことをして、状況をややこしくしてしまうよりは、同じ処方で、もう１週間経過を診ましょう」という考え方になるのです。
　実際、最初の１〜２年間は、新生児医療、小児救急医療の常識に従って、処方を調整して、結果が出ないことがほとんどでした。
　この「診療上の価値観」は、診断にも、治療にも、関わってくるので、非常に重要な問題です。

　我々が、日常生活で接する診療上の価値観は、多くは、「急性の身体疾患」のものです。
　インフルエンザにしても、病原性大腸菌Ｏ１５７感染症にしても、骨折にしても、この価値観で診療は実施されます。
　しかし、てんかんは、「慢性の神経疾患」です。
　普通の人が、これまでご自分やご自分のご家族の疾病で経験学習してきた価値観では、不具合が出てきてしまうのです。
　そのために、過剰診断や過剰治療という状況が起きてしまっています。
　しかも、それに気づかず、不適切な診療が行われているのです。

　慢性の神経疾患ですから、急性疾患の価値観で、診断を進めるとなると、問題が起きます。
　通常急性疾患は、医療機器の進歩の恩恵を、一番受けている分野です。
　ご自分が急性身体疾患で、病院や医院を受診したときのことを思い出してみてください。
　まず問診、これは、どんな症状がいつ頃から出てきて、どう変化してきているのか、を確認する作業です。
　最近は、医師不足でどこの外来も混んでいますので、これにはあまり時間を割いてもらえません。
　医師が直接聞かずに、受付さんや看護師さんが代行している医療機関もあります。
　症状の微妙な変化や、問題にしている病状に関連するのか否かはハッキリしないが、少し気になる付随症状といったものは、充分には聞いてもらえません。
　次に、聴診器や舌圧子(あのオェッとなる、舌を抑える道具です)を使った身体診察に移り、さらにレントゲン検査や血液検査などを実施して、最終診断が行われます。
　冬に流行するインフルエンザを例に挙げれば、問診で、発熱の高さと経過を伺い、聴診器で、発熱のしつこさの割に、胸の呼吸音がきれいで肺炎にはなっていないことを確認して、インフルエンザ簡易迅速診断キットを使い、鼻汁拭い液で診断確定、となります。
　医療機器の進歩の恩恵を受けるのが、この最後の診断キットの所です。
　また、皮膚に出来物ができ受診され、組織を一部取って、顕微鏡検査でチェックしたところ、悪性の細胞が確認されたので、全部切除しましょう、といった過程の場合には、この最後の「細胞診(顕微鏡検査)」の所で、診断が確定します。
　要するに、通常の身体疾患、特に急性身体疾患では、医療機器の進歩、医療技術の進歩が、正確な診断確定につながり、正確な診断が、適切な治療を導く、と考えられるのです。
　そこで「早期診断早期治療」という価値観ができあがるのです。

　しかし、慢性の神経疾患である「てんかん」の場合、１回目や２回目のけいれんの段階では、家族も気が動転していて、症状を正確に見ておられません。
　また、発作性疾患ですので、次がいつ来るのか、わかりません。
　身体を診察しても、有意義な情報はあまり得られません。
　診断キットや細胞診と異なり、脳波検査も絶対ではありません。（→ヒント１３、ヒント１４）

　にもかかわらず、最初の数回のエピソードで、治療が開始されてしまっている人が非常に多いのです。
　「早期診断早期治療」の価値観で、症状の経過や脳波所見が曖昧な段階にも関わらず、治療が開始されているのです。（→ヒント５０）
　抗てんかん薬は、てんかん発作に対する対症治療の薬であって、発作症状の種類(発作型)が明確になっていないとお薬を選べられないにも関わらず、これから１０年〜２０年のむことになるお薬を初期段階で、決めてしまっているのです。（→ヒント５）
　数日間しかのまない市販の風邪薬でも、「私は鼻から」「僕はのどから」「私は熱から」と使い分ける時代になっているというのにですよ。

　さらに、最初の数回の段階では、発作症状だけではなく、発作頻度も確認できていないわけで、治療を開始しても、その薬が効いているのか否かが判断できません。
　抗てんかん薬の効き目は、毎日の発作が週単位(週１〜２回)に減ったとか、週単位の発作が月単位(月１〜２回)になったとかで判断するからです。

　最初の発作数回の段階で治療を開始し、それにも関わらず、発作が出てきた場合には、やっぱり「てんかん」の可能性が高いか、ということになり、まだ傷は浅いのですが、問題は、治療を開始して、ピタッと発作が止まってしまった場合です。
　適当に選んだ抗てんかん薬が、特効薬的に効いたのか、薬をのまなくても発作の出ない人だったのか、答えは永遠の謎になってしまいます。

　これに関連して、１０年間以上、寛解状態(発作の止まった状態)が続いているので、そろそろ治療を終了したい、という相談も多いのですが、発病時の診断確定が曖昧だと、非常に困ってしまいます。
　発病時に早期診断という過剰診断が実施され、てんかんではないのにてんかんとして治療されてしまった方の場合には、気軽に減量できます。
　荒っぽい減らし方さえしなければ、最終的に中止することは、当然可能です。（急に抗てんかん薬を中止したりしますと、役立たずのお薬だった場合でも、反動症状としての全身けいれん(状況関連性発作、→ヒント１５)が誘発される場合があります。）

　問題は、発作情報が不充分な段階で、適当に投与を開始した抗てんかん薬が、その患者さんの発作型に最も相性の良い薬だった場合です。
　抗てんかん薬が劇的に効く「特発性全般てんかん」の中には、薬をのんでさえいれば、発作は完全に止まっていますが、再発させないためには、生涯にわたって服薬を続けなければならないものがあるからです。

　このように、慢性疾患を、急性疾患の価値観で、診断･治療しようとすることは、問題を先送りすることになり、非常に罪な結果を生み出す危険性があります。

　また、神経疾患と言うことは、精神疾患ではないということです。
　神経疾患ですので、症状はあくまでも、ワンパターン、いつも同じ症状でなければなりません。
　「ある時は何々、またある時は何々」とうように、毎回症状が違ったり、その日の気分で症状が変わるようであれば、神経の症状と言うよりは、より高次の精神症状と言わざるを得ません。（→ヒント５５）
　てんかんの発作症状を拡大解釈しようとする姿勢も、過剰診断につながりますし、精神症状を専門外である抗てんかん薬で抑えようとすることになり、過剰治療(薬漬け治療)を誘発します。

　てんかん診療では、常に「急性疾患ではない」「精神疾患ではない」ということを忘れずに、焦らず冷静に、発作症状に対処する姿勢が求められます。

この項終了

平成２１年４月３日(金)：公開

岐阜のてんかん専門クリニック、なかむらクリニック：提供